大陆保险有的这个原则，港险却没有！

大陆保险有的这个原则，港险却没有！

这就是合理期待原则。

什么意思呢？我们先从一个理赔案例说起：

原因有二：

 太**人寿「金佑人生2017」重疾条款

投保人的抗辩理由：不是不想做肾脏活检，而是恰巧在生理期，医生不建议做，活检会造成大出血会危及生命。

投保人的抗辩理由：医生说该疾病不属于遗传性疾病，与保险公司所述不同，应该听医生的，还是听保险公司的？

结果是：经过反复的争论，保险公司最终按照保额给予赔付。

简单理解：狼疮性肾炎=系统性红斑+肾脏病变，系统性狼疮的诊断主要在于临床表现+血液学和免疫学诊断，如下图；肾脏病变，通过血肌酐和尿素氮的实验室指标即可确诊，肾脏活检，并非必须，更非该疾病的诊断唯一标准。

我们来看另一家健康险公司2018年的重疾险中“系统性红斑狼疮并严重的肾功能损害”的条款：

该公司2018年的重疾险条款对于该疾病的诊断标准，已经去掉了必须经过肾脏病理检查（肾脏活检）的要求了。

如果还有保险公司以客户未做病理检查（肾脏活检）为由拒赔，显然已经不能够与时俱进，与银保监会提出的保护保险消费者利益精神相违背了。

该疾病好发于青年女性，发病高峰期为15-40岁，男女发病比例为1：9左右；有一定的家族聚集倾向，受遗传因素影响，但是大多数为散发病例。通俗讲：受遗传因素影响，但不是遗传性疾病。

看下面责任免除事项，2.4（6），遗传性疾病明确列为除外责任。如果该疾病是遗传性疾病，那么，其还会出现在重大疾病的列表中吗？

保险合同的特殊性在于：一般的商业合同买卖双方可以相互协商，但保险合同不一样，在法律上被称为格式合同。也就是说保险公司在制定合同的时候无须与消费者沟通协商，消费者只能选择接受或者不接受。

保险消费者是合同双方的弱势方。保险公司既是裁判员，又是运动员，赔，或者不赔，由保险公司说了算。消费者或多或少对保险公司的这种强势地位心有不满。

不过，从法律公平正义的精神出发，强势方的行为需要受到约束。基于此，“两年不可抗辩权”、“有限告知义务”、“合理期待原则”出台，在法律层面上维护消费者的权益。

什么是合理期待原则？

我们一起来看《保险法》和《健康保险管理办法》：

通俗说：遇到说不清楚的情况，应作出有利于被保险人的解释；随着医疗技术的进展，被保险人采用符合病情诊断的治疗措施时，保险公司不得以被保险人的病情诊断与合同条款不符而拒付。

换句话说，契约精神要有，Fair Play要有，但是，更要正确理解契约精神，正确理解Fair Play.

这个案子如果发生在香港，结果是什么？

被保险最终获得赔偿的可能性为极小概率事件。原因：

香港没有一部完整的保险法，《保险公司条例》是用来监管保险公司的运营，并不是真正意义上的保险法律。香港在保险的司法实践主要沿用1997年回归以前的判例以及1906年的英国保险法。大陆的《保险法》不适用于港澳台地区。

香港保险索偿局为投诉人提供免费的服务，可裁决的是100万港币以下的理赔纠纷，在其官网（http://www.icb.org.hk/）可以查询到公开的判例。香港保险投诉局在裁决某些案例的时候，严格按照合同条款去评判，并没有按照合理期待原则去判决。

在香港保险索偿局的纠纷判决中，被保险人获胜的概率小于5%，可以理解为极小概率事件，这与大陆的情况，恰恰相反。

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敲门暗号：核保

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