一文了解医保报销的“套路”，点进来涨姿势！

我们常说医保，很多人也用过，但有多少人能信心满满地说自己会合理使用呢？今天我就来跟大家分享一些重要的医保知识，让医保小白们能充分利用医保，享受更好的医保待遇。

一般来说，小医院的报销比例比大医院高。

给大家看一下广州职工社会医疗保险普通门诊和住院报销情况。

（1）普通门诊待遇

（2）住院共付段基金支付比例

*零差率：所谓“零差率”药品就是选择在社区卫生服务机构中，对常见病、多发病使用的基本药品，实行按药品进价销售，不再加价，让利给社区居民，利润部分由政府补贴。

过去，药品从生产厂商到销售终端要经过多重中间环节层层加价，进入医院后，国家允许医疗机构加价15%销售给患者。而药品“零差率”政策，则是探索“医药分家”、化解药价贵的一种积极尝试。

*基药制度：中国国家基本药物制度，是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。

总结一下，就是不需要有点小病就非要跑去大医院，一来医疗资源有限，大医院就诊人数多，排队时间会更长；二来就是小医院比大医院报销比例更多。建议大家最好根据实际病情选择适合的医院就诊，不要不顾实际情况都往三甲医院跑，浪费医疗资源的同时，也没有享受到最佳医保报销待遇。

不少参保人经常有这样的疑问：

在职职工医保在三级医院住院报销比例不是80%吗？为什么在三级医院住院花了20000块，最后才报销了12000呢？

有这样的疑问不奇怪，因为我们理解的医保报销比较简单，常常以为报销的额度就是总费用乘以报销比例。

其实不然，医保报销是有一个公式的：

报销额度=

（总费用 - 自费费用 - 自付费用 - 起付线 - 超支付限额部分的费用）*报销比例

这其中个人要承担的费用有以下几项：

1. 自费费用
2. 自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自己承担部分比例的费用）

3. 起付线标准以下的费用

4. 共付段基金支付外个人支付的费用

5. 超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用

49岁的居民刘阿姨在县人民医院住院共花费3000元，自费600元，乙类药品自付150元。

按照医疗保险的报销标准：

起付线：居民医保报销起付线400元

报销比例：三级医院居民报销比例为80%

最后她能报销的金额是：（3000-600-400-150）*80%=1480元

当然，这属于一般情况，特殊情况还需特殊处理。

说到这里，我必须要提大家注意以下三点：

No.1 部分药品和费用不在报销范围内

上方提到，不是所有的药品和费用都可以报销的。所以，去医院之前，针对你需要治疗的项目，先了解下医保报销的药品范围。

目前来说大部分医院的药品都已经包含在报销范围内了，但还是存在例外，像以下这些就不在报销范围内：

1、主要起营养滋补作用的药品；

2、部分可以入药的动物及动物脏器类；

3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂（但是有些中药类可以报销）；

4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；

6、社保部门规定基本医保基金不予支付的其他药品。

除了上面提到的，许多昂贵的进口创新药、专利药也是不能报销的。所以，如果你打算用医保进行保险，用药前应该跟医生沟通好。

No.2 医保卡外借后果严重

按照我国相关法律的规定，医保卡只能本人使用，借给别人使用是不符合法律规定的。一旦被发现，就可能会被认定为骗取医保基金。

而且，别人的身体健康状况会记录在你名下，你将来买商业保险等，会有负面影响，所以一定要保管好自己的医保卡。

这里可以参考我们往期的微课内容：医保卡外借，后果很严重！

No.3 医保千万别断缴

很多人在医保报销时，发现自己报不了账，为啥？

医保断缴，是导致医保不能正常报销的“罪魁祸首”。

职工医保参保人在停止缴费的次月，停止享受职工社会医疗保险待遇；城乡居民医保参保人未按时缴纳次年医保费的，次年停止享受城乡居民医保待遇。

如果大家还想进一步了解保险知识，欢迎大家来向我们咨询。添加课程顾问还可进群听周课，最新课程预告：重疾险防坑术（2018年12月17日19:30）。

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