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日期：2021-07-26 分类：医保报销范围
学霸说保险-晓宇
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程，对于医保所说的"两定点，三目录"，一定还有些朋友不知道什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢？
尤为突出的是，去的医院明明就是定点医院，最后结束就医时，医保才报销了一点点，对此觉得十分迷惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下，关于医保，有些细则很重要。
大家一定要仔仔细细地去了解，不然到时连医保报销也有问题，关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下：
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线，超过了这个数额才能进行报销。
一年之内，我们因医疗费用产生的花费如果没有累计（注意是累计）超过起付线的金额，这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用，或者也能由个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起，只有超过起付线的那一部分花销，社保统筹基金才按比例给报销。(社保统筹基金怎么理解，在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金）
因为每个地区的经济状况是不同的，所以不同的地区起付线也是不一样的，按照相应的规定起伏线到底应该定多高？是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定，上下会有一些调整。此外，在等级不同的医院，所收的费用一定不一定，
简单来讲，封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
虽然医保报销额度被国家有所限制，只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销，显得很“抠门”。
其实国家有这样的想法，为了正常使用医保国家才这样做，因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱，这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
在一些经济条件不好的地区，封顶线也会不同，国家规定，当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时，采用的是共付制。即在我们进行报销时，社会统筹基金报销一部分（一般为70%~90%），个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低，是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的，就诊医院，报销比例，个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的，就诊医院级别越高，报销比例就低，个人负担就越高；花费医疗费用越高，报销比例越高，个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店，三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲，在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店，才能进行医保费用的报销。
如果我们买药没有去定点药店，就医也没有选择相关的定点医疗机构，会面临报销金额非常少的情况，更严重的是有些地方不能进行报销。
定点医院与定点药店的绑定，需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行，地区不同，所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的，基本是2~4个。
此外，如果我们需要申请长期异地就诊的话，要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后，这“两定点”就是我们进行就医的地点，并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
需要我们重视的是，除急诊和急救外，若参保人员未在选定的定点医疗机构就医，那么这时产生的费用，超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录，就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品，并且具备下列条件之一：
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选，分为两类：
“乙类目录”的药品：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中，“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整；“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外，以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：
基本医疗保险诊疗项目，就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是：
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括：诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施，就是指由定点医疗机构提供的，我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括，住院床位费以及门（急）诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用，不属于医保报销的范围，但医院不会收取我们这部分的费用。
需要注意的是，基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的：
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲，原因是我们不用太过于深究这部分的内容，对我们没有很大的影响。
一般日常来说，我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额，这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐之前有提到过，在平时医疗报销缴纳的过程中，个人需要缴纳部分为工资的2%，公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%（不同地区比例略有差异），这笔医保费用会到达以下两个账户：
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】，可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时，直接划卡消费；
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】，在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
但是以上那是较为表面上的观点，事实上，我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点，支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成：
大家需要认真看下的是：这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款；
如果我们身故，并且个人账户内还有余额存在的话，余额第一归属顺位是继承人，一次性付给没能参保使用的继承人；
对于没有合法继承人者，他个人账户内的余额将被“充公”，依法划入社会统筹基金内；
累计缴费时间满25年的，退休后不再缴费，个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金，主要由这几个方面组成：用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分；财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用，即：
总的来说，我们平时找国家报销的那部分医疗费用，全部都来自统筹账户，它对我们个人的影响并不大，不需要我们担忧它，我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "衡阳医保心脏病报销范围"的图文回答，望采纳！
