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日期：2021-08-09 分类：医保报销范围
学霸说保险-维恩
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑，医保所说的“两定点，三目录”是什么意思？医保能报销的内容是什么？
最首要的疑惑是，自己明明是到定点医院就医的，结果一趟下来，医保报销的费用才一小部分，觉得很不能理解。
今天学姐就来与大家分享交流一下，关于医保，有些细则很重要。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚，否则临到了还不知道医保能不能报销，关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释：
起付线
起付线就是我们常说的报销起点，超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起，要是没有超过起付线的规定金额,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
只有累计超过了起付线，超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。（社会统筹基金的相关内容，学姐会在下面进行讲解，这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱）
有的地区经济状况比较好，有的地区经济状况比较落后，所以起付线也是不一样的，按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外，不同等级的医院，起付线也有一定差别。
简单来说，封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线，只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销，显得很“抠门”。
但其实国家这么做，是为了保证参保公民们都能正常使用医保，不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱，导致其他人难以得到正常的医保保障。
由于不同地区经济状况不一样，所以不同地区封顶线并不相同，原则上来说，封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时，采用的是共付制。即在我们进行报销时，社会统筹基金报销一部分（一般为70%~90%），个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低，它们三者形成一定的比例，通常每个医院级别是不一样的，医院级别越高那么报销就会越低，个人负担就越重；看病时用掉的钱越多，能报销的钱就会越多，自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店，三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的解释一下，医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。
如果我们买药没有去定点药店，就医也没有选择相关的定点医疗机构，可能报销的比例数非常少，甚至不能进行报销。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话，要在激活社保卡和医保卡时进行，因为地区不一样，所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的，通常是2~4个。
那么，如果申请长期异地就诊呢？不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后，这“两定点”就是我们进行就医的地点，并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
我们需要注意的是，在急诊和急救范围外，在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用，在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录，就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品，并且具备下列条件之一：
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选，分为两类：
“乙类目录”的药品：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中，“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整；“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外，以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：
基本医疗保险诊疗项目，就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是：
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括：诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施，就是指由定点医疗机构提供的，我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括，住院床位费以及门（急）诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用，例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等，医保是不会作另外的报销，但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
我们需要对这方面留个心眼，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲，是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平，实际上对我们产生的影响不太大。
在平时生活中，只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额，这些余额能做什么”就够了。
学姐在前期有讲过，在平时医疗报销缴纳的过程中，费用缴纳由公司和个人两部分构成，个人缴纳部分占工资比例2%，公司占比8%（不通地区略有差异），这笔医保费用去的两个地方分别是：
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】，上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱，直接使用医保卡付费；
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】，这样我们可以报销部分款项，少花费一些费用，在治疗严重疾病的时候。
但这是比较笼统的讲法，实际上，个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些，支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成：
大家需要认真看下的是：个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承，只要符合一定要求即可；
如果我们不幸离世，而且个人账户内还有余额的话，这笔钱可由法定或指定人员继承，继承人不能继续投入保险使用就一次性支付；
对于没有合法继承人者，他个人账户内的余额将被“充公”，依法划入社会统筹基金内；
累计缴费时间满25年的，退休后不再缴费，个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金，主要由这几个方面组成：用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分；财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用，即：
整体来说，统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费，它不会给我们个人带来多大的影响，并不用我们关注，大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "退休职工住院医保哪些不报销范围"的图文回答，望采纳！
