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重庆医保不能报销范围

日期:2021-09-03 分类:医保不能报销范围

优质回答
学霸说保险-伊程

“如果我和公司其他员工打架,那么这是工伤险赔偿,或者是医保赔偿?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁可以承当赔钱责任、能不能担负赔偿,都是有特殊规定的。

学姐现在给大家介绍介绍,一些特殊情况下医保和工伤险会不会赔付,具体是谁来赔付,。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

这里的“第三人”既可以指代个人,也可以指代组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

不用我们个人医保报销,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要符合工伤险的报销范围内的,医保都不能用。

这个规定很容易理解,就是为了防止有医疗费用能够让医保与医疗险报销一起报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作时间内突发疾病并且死亡是发生在48小时内

是在工作时间和工作岗位阶段,因突发疾病死亡或48小时之内抢救无效而造成死亡的,工伤险都可以赔付。

说的工作时间是指,被法律或单位划分出来的职工工作时间,包含加班加点时间。

所说的工作岗位是指,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在维护国家利益等活动中受伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,对于以上提到的情况,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因为工伤致残了,以及按照军人的规定享受了各项待遇,工伤保险制度所支付的,应该是在旧伤复发后的伤残军人身上新发生的费用和此后军人长期的生活待遇。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职员在工作时间及地方内,是因为犯罪或违反治安管理条例而受到的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "重庆医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!